Resposta curta
Quando a rede não atende no prazo máximo da ANS, o plano tem de oferecer um profissional fora da rede, pagando direto a ele, ou um da rede numa cidade vizinha. Se ele não oferecer e você tiver de pagar, o reembolso é integral, em até 30 dias do pedido, inclusive do transporte. Nos planos com livre escolha, o reembolso comum segue os limites do contrato.
Os prazos máximos da ANS
Os prazos contam do pedido até o atendimento, em dias úteis:
- consulta com pediatra, clínico geral, cirurgião geral, ginecologista ou obstetra: até 7 dias;
- consulta nas outras especialidades médicas: até 14 dias;
- sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou nutricionista: até 10 dias;
- exames de laboratório: até 3 dias; outros exames e terapias ambulatoriais: até 10 dias;
- internação programada: até 21 dias.
O plano cumpre o prazo com qualquer profissional habilitado da rede no seu município, e não necessariamente com o que você escolheu.
Quando a rede não atende no prazo
Se não houver profissional da rede disponível no seu município, o plano tem de oferecer:
- um profissional fora da rede, no mesmo município, pagando direto a ele; ou
- um profissional, da rede ou não, num município vizinho.
Se não houver nenhum profissional nessas condições, o plano tem de oferecer atendimento na região de saúde ou levar você até um prestador apto e trazer de volta. O transporte vale também para um acompanhante, no caso de menores de 18 anos, maiores de 60 e pessoas com deficiência.
Anote o protocolo
Faça o pedido primeiro ao plano, pelos canais dele, e anote o número do protocolo. É ele que marca o início do prazo e prova que a operadora sabia do pedido.
Se você precisou pagar
Se o plano não ofereceu uma das saídas acima e você teve de pagar o atendimento, ele tem de reembolsar o valor integral, inclusive o transporte, em até 30 dias do pedido de reembolso. Nos contratos com coparticipação, a parte que cabe a você pode ser descontada.
Nos planos com livre escolha de prestadores, o reembolso comum segue a tabela do contrato. Mas, se o procedimento não está na cláusula de reembolso ou o contrato não tem tabela, vale o reembolso integral.
Na urgência e na emergência, quando não é possível usar a rede, a lei manda reembolsar nos limites do contrato, em até 30 dias da entrega dos documentos.
Passo a passo
- Peça o atendimento ao plano, com a prescrição, e anote o protocolo.
- Espere o prazo da ANS. Se a operadora não oferecer profissional, peça a resposta por escrito.
- Se precisar pagar, guarde a nota fiscal ou o recibo, com o nome do paciente, o serviço e a data.
- Peça o reembolso pelos canais do plano, com os documentos.
- Sem reembolso em 30 dias, ou com reembolso parcial sem explicação, reclame na ANS. Se for preciso, a cobrança pode ir à Justiça.
Para a terapia da criança com autismo, veja também o que o STJ decidiu sobre o limite de sessões.
Fontes
- Resolução Normativa ANS 566/2022, arts. 3º a 10 (prazos máximos, falta de rede e reembolso)
- Lei 9.656/1998, art. 12, VI (reembolso na urgência e na emergência)
- Resolução Normativa ANS 623/2024, art. 10 (protocolo do pedido)
- Prazos máximos de atendimento: página da ANS
- Reembolso: página da ANS
Revisado em 15 de outubro de 2026 por Carolina Sena, OAB/DF 59.116. Este texto é revisto quando a lei ou as normas da ANS mudam, e no mínimo uma vez por ano.
Carolina Sena
Advogada · OAB/DF 59.116
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